Zoeken

Aanvraag subsidie medisch haalbaarheidsonderzoek


Met dit formulier kunt u een subsidieaanvraag voor medisch haalbaarheidsonderzoek indienen bij de Raad voor Rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met  * zijn verplicht.
1. Persoonsgegevens cliënt (aanvrager)

Officiële schrijfwijze van de achternaam; indien (gehuwde) vrouw, eigen achternaam vermelden.

Verklaring cliënt (aanvrager)

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat:

  • hij of zij subsidie aanvraagt voor de kosten van een medisch haalbaarheidsonderzoek;
  • hij of zij geen aanspraak kan maken op een andere vergoeding voor de kosten van dit onderzoek.

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de cliënt (aanvrager) het formulier te ondertekenen voor akkoord.

2. Gegevens advocaat
Verklaring advocaat

De advocaat (ondergetekende) verklaart dat:

  • voor de aanvrager in de letselschadezaak een toevoeging is verleend of aangevraagd;
  • de aansprakelijkheid in de letselschadezaak niet vaststaat;
  • het medisch haalbaarheidsonderzoek noodzakelijk is om de medische haalbaarheid van de letselschadezaak te kunnen beoordelen;
  • hij of zij ermee instemt dat de Raad voor Rechtsbijstand het subsidievoorschot, door zijn tussenkomst, betaalt aan de aanvrager.

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de advocaat het formulier te ondertekenen voor akkoord.

3. Gegevens medicus

Registratie van zorgverleners volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

Verklaring medicus

De medicus (ondergetekende) verklaart dat:

  • hij of zij bereid is in opdracht van de aanvrager een medisch haalbaarheidsonderzoek uit te voeren;
  • hij of zij ingeschreven staat in een register als bedoeld in de Wet BIG.

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de medicus het formulier te ondertekenen voor akkoord.

Beveiligingsvraag *

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.


Lege PDF downloaden

Wilt u een leeg PDF formulier "Aanvraag geldlening medisch deskundigenbericht" downloaden

klik hier om een leeg formulier te downloaden (pdf, 59 kB)

Toelichting bij dit formulier

De Minister van Justitie en Veiligheid heeft een subsidieregeling getroffen voor burgers die in een juridische letselschadezaak een medisch oordeel willen inwinnen. De regeling ‘Subsidiëring medische haalbaarheidsonderzoeken in letselschadezaken’ Is alleen bedoeld voor mensen die onder de Wet op de rechtsbijstand (Wrb) vallen en die met een zogenaamde ‘toevoeging’ procederen. De Raad voor Rechtsbijstand voert deze regeling uit. Via dit formulier vraagt u een subsidie voor medisch
haalbaarheidsonderzoek aan.

Subsidie

Voor de aanvraag van het medischhaalbaarheidsonderzoek kan de Raad maximaal €200 subsidie geven. U dient de subsidieaanvraag in bij uw regiokantoor van de Raad, waar ook de toevoeging in de letselschadezaak is aangevraagd.

De Raad stuurt u uiterlijk acht weken na indiening van het volledig ingevulde aanvraagformulier, een beslissing op het subsidieverzoek. Als de subsidie wordt toegekend, maakt de Raad €200 plus BTW, over op de derden gelden rekening van de advocaat.

Voorschot

Het bedrag dat de advocaat ontvangt is een voorschot. Op een later moment bekijkt de Raad op welk bedrag u daadwerkelijk recht heeft. Dat gebeurt via een zogenaamde ‘subsidievaststelling’. Zes maanden nadat het voorschot is verleend, moet u de Raad vragen de subsidie vast te stellen. Dit doet u met het formulier ‘Aanvraag vaststelling subsidie medisch haalbaarheidsonderzoek’ dat u van de Raad ontvangt tegelijk met de ‘beschikking tot subsidieverlening’.

Op dit formulier geeft u aan dat het onderzoek is uitgevoerd door een medicus, die geregistreerd is als zorgverlener volgens De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIGregister).
Daarnaast voegt u een overzicht van de onderzoekkosten toe en een verklaring dat deze kosten niet op een andere manier zijn vergoed, zoals via een betaling door de tegenpartij. Als de kosten van het onderzoek lager zijn dan €200 betaalt u dit verschil terug aan de Raad.

Postadres

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

088 - 787 1000